お申し込みの前にご確認ください。

「B型肝炎給付金請求」出張説明会参加申込みの受付は、こちらのフォームから承っております。

みお大阪・京都・神戸事務所の『無料説明会』こちらからお申し込みください。

お電話いただけますと、医療機関に対する書類収集の方法や検査についてご案内しながら出張説明会のご予約や資料請求をいただけます。
月曜日〜土曜日(祝日のぞく)の9:00〜17:30に連絡いただける方は、お電話をおすすめいたします。

電話受付時間/月~土 9:00〜17:30
 TEL : 0120-7867-30 

お電話でのご予約をおすすめします。

「B型肝炎給付金請求」の出張説明会
お問合せ・お申込みダイヤル

オペレーターが対応します。WEB入力の手間や、説明会の空き状況がすぐに分かるので便利です。

TEL:0120-7867-30

電話する

インターネットでのお申し込み

お申し込みフォーム

すべての必須項目をご入力いただきましたら、「確認」ボタンをクリックしてください。
(送信される内容は、SSL暗号化セキュリティにより保護されています)

感染者情報

必須

症状

必須

感染者の生年月日

 

参加希望日時を選択してください

必須

参加希望日時

※ご予約は先着順となりますので、ご希望の日時が満席となった場合は、
別の日程でご案内させていただきます。予めご了承ください

必須

参加人数



※会場の座席に限りがございます。
 そのため、付添の方の同席、又はご本人様以外で2名様以上の参加をいただく場合には、
 お断り、又は別室にて待機など、お願いさせていただく場合がございます。


連絡先

必須

お名前(漢字)

必須

お名前(ひらがな)

性別

郵便番号

必須

住所

必須

電話番号

必須

メールアドレス

※メール不送達などの場合、電話連絡をさせていただくことがあります。
※携帯電話のメールアドレスをご利用の場合、必ずドメイン指定の解除を行ってください。

必須

メールアドレス
(確認用)

※確認のため再度メールアドレスを入力して下さい。

(送信される内容は、SSL暗号化セキュリティにより保護されています)

【個人情報保護の対策について】

このサイトはベリサインのセキュア・サーバIDを採用しています。ご入力いただいた個人情報は、SSL暗号化通信により保護されます。また、ご入力いただいた個人情報は法令に基づく場合等を除き、他の目的で使用したり、第三者へ提供したりすることはありません。