弁護士への電話相談申込みフォーム

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メールアドレス
(確認用)

※確認のため再度メールアドレスを入力して下さい。

ご相談いただく方と、感染者ご本人様が異なる場合は下記にもご入力ください。

感染者のお名前
(漢字)

感染者のお名前
(ひらがな)

感染者の性別

ご相談者との続柄

感染者ご本人様について教えてください。

症状について

生年月日

 

※昭和16年7月2日以降に生まれた方が対象です

現在の病状になった
時期

 

感染を知った時期

 

感染を知った
きっかけ




感染を知ってから
現在までの入通院歴

※覚えている範囲で結構です。

入力例/
昭和58年 〇〇病院の血液検査で感染が判明。2年ほど通院・治療する。
平成6年 肝硬変になり、〇〇病院に入院。現在も治療中。

母子手帳について

母子手帳に予防接種の
日時・自治体名の記載

0歳から7歳までの
住所歴

※覚えている範囲で結構です。

入力例/
昭和23年 大阪市で出生 昭和30年まで 大阪市北区00-00に居住。

ご家族について教えてください。

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お母様はご健在ですか


(時期:

お父様はご健在ですか

その他、ご家族で
感染している方が
いれば教えてください。

当事務所をお知りになったきっかけを教えてください。

知ったきっかけ

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