弁護士への電話相談申込みフォーム

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メールアドレス
(確認用)

※確認のため再度メールアドレスを入力して下さい。

ご相談いただく方と、感染者ご本人様が異なる場合は下記にもご入力ください。

感染者のお名前
（漢字）

感染者のお名前
（ひらがな）

感染者の性別

ご相談者との続柄

感染者ご本人様について教えてください。

症状について

生年月日

　

※昭和16年7月2日以降に生まれた方が対象です

現在の病状になった
時期

　

感染を知った時期

　

感染を知った
きっかけ

感染を知ってから
現在までの入通院歴

※覚えている範囲で結構です。

入力例／
昭和58年　〇〇病院の血液検査で感染が判明。２年ほど通院・治療する。
平成6年　肝硬変になり、〇〇病院に入院。現在も治療中。

母子手帳について

母子手帳に予防接種の
日時・自治体名の記載

0歳から7歳までの
住所歴

※覚えている範囲で結構です。

入力例／
昭和23年　大阪市で出生　昭和30年まで　大阪市北区00-00に居住。

ご家族について教えてください。

必須

お母様はご健在ですか

(時期：

お父様はご健在ですか

その他、ご家族で
感染している方が
いれば教えてください。

当事務所をお知りになったきっかけを教えてください。

知ったきっかけ

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